Megrendelőlap

Személyes adatok
Teljes név*
Anyja neve
Adószám (ha cég)
Születési hely
Születési idõ (nap/hó/év)
Telefonszám*
E-mail cím*



Cím
Ország
Település
Irányítószám
Utca
Házszám
Emelet
Ajtó



Számlázási cím	A levelezési cím azonos a lakcímmel.
Ország
Település
Irányítószám
Utca
Házszám
Emelet
Ajtó



Egyéb adatok	Ha 3 600 000 Ft feletti a vásárlás, kérjük adja meg az alábbi adatokat, valamint a személyes adatoknál a pontos címét!
Okmány típusa
Okmány száma
Állampolgárság

	Amennyiben más személy részére teljesít megbízást, kérjük töltse ki az alábbi mezőket!
Nyilatozat	Nyilatkozok arról, hogy a nemesfém tárgy(ak) és termékek kereskedelmi szerzõdéssel kapcsolatban az általam képviselt ügyfél érdekében járok el.
Megbízó adatai	Amennyiben az Ön által képviselt ügyfél érdekében jár el, adja meg a megbízója, a képviselt ügyfél adatait! A tényleges tulajdonosra vonatkozóan a következõ adatokat igazolom:
	családi név: utónév: lakcíme: államplgársága: tartózkodási helye: azonosító okmánya típusa: azonosító okmánya száma:



Bankszámla információ:	A visszajáró összeg fogadó bankszámlája. Amennyiben euróban várja a visszajárót, kérjük IBAN bankszámlaszámát adja meg!
Bank neve
Bankszámlaszám



Megrendelés tárgya:


	Elolvastam és elfogadtam az Általános Szerzõdési Feltételek címû dokumentumot.
	Kijelentem, hogy a megadott adatok a valóságnak megfelelnek.

Dátum	2012/02/22
Aláírás*
	Megrendelõ neve

Biztonsági kód*
	Adja meg a képen látható szöveget! A kép melletti felsõ kék gombbal megjeleníthet egy újabb képet.

Főoldal > Megrendelőlap

Megrendelőlap